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정부가 불필요한 비급여 진료비를 관리하고 실손보험 개편을 추진한다. 9일 한국프레스센터에서 열린 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이러한 방향이 공개됐다.

의료개혁특별위원회는 이번 토론회를 통해 수렴한 의견을 반영하여 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

주요 개편 방안으로는 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계에 편입시키고, 본인부담률을 90~95%로 적용하는 방안이 포함됐다. 이를 통해 건강보험 체계 내에서 가격과 진료 기준을 설정하고, 의료기관별로 상이한 비급여 진료비를 통일된 가격으로 관리할 수 있게 된다.

또한, 5세대 실손보험은 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방향으로 개편된다. 관리급여 전환은 비급여 보고제 등의 모니터링을 통해 진료량이 급증하거나 의료기관별 진료비 격차가 큰 항목을 대상으로 적용될 예정이다. 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 주요 전환 대상으로 거론되고 있다.

아울러 미용·성형 등 비급여 진료를 제공하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 병행하는 경우, 해당 진료비를 모두 비급여로 처리하는 '병행진료 급여 제한' 방안도 추진된다. 이와 함께 비급여 항목의 명칭을 표준화하고, 총진료비, 의료기관별 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과 등을 상세히 공개할 방침이다.

특히 5세대 실손보험에서는 기존에 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 새롭게 포함시키며, 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 조정할 계획이다. 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 선보일 예정이다.

정부는 이번 개편을 통해 실손보험의 보장 체계를 보다 체계적으로 관리하고, 건강보험의 지속 가능성을 확보할 방침이다.